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杭州城乡居民基本医疗保险制度2019年度政策简介

时间:2018-10-18 17:01:36   来源:萧山网   点击:

一、2019年度我区城乡居民医保参保对象

(一)市区户籍,未满18周岁的少年儿童,或虽已满18周岁但仍在市区中小学校就读的学生;非市区户籍,在市区中小学校就读,且其父母一方已参加市区职工医保的中小学生,以及在市区居住、其父母一方已参加市区职工医保并累计缴费满3年的学龄前儿童(以下统称少年儿童)。

(二)市区户籍,18周岁以上,未参加市区职工医保或异地基本医疗保险的灵活就业人员、非从业人员和老年居民(以下统称其他城乡居民)。

其他城乡居民可根据本人情况,选择城乡居民医保一档或二档参保。

(三)社会福利院、儿童福利院等公办福利机构集中收养的人员(以下统称收养人员)。

(四)因婚嫁居住在本区(与本区户籍人员有婚姻关系),已办理法定婚姻登记手续,户籍尚未迁移至本区的人员(以下简称人户分离人员)。

注:1、除政府另有规定外,外籍的学生和外籍的学龄前儿童不纳入参保范围。

2、参加市区职工医保和城乡居民医保的人员,同时纳入市区大病保险和医疗困难救助的参保范围。

三、城乡居民医保的参保原则及保费收缴规定

2019年度保费收缴以年度为单位,全年费用一次缴清,由户籍所在地镇人民政府、街道办事处负责收缴。保费收缴截止日为2018年12月31日。

非本区少年儿童可通过以下方式缴纳2019年度保费:

1、到区社保中心、市民中心及市民中心瓜沥、临浦分中心或南阳镇人民办事处社保窗口办理新增或者续缴。

2、到有开通“社银互联”的本区农村商业银行支行相关窗口办理新增或续缴。

3、符合条件的参保人员也可以在支付宝app下“杭州人社”中续保缴费。

注意:在一个年度内不允许调整城乡居民医保参保档次以及退保。

四、保费收缴截止日

2018年10月1日至2018年12月31日为城乡居民医保保费收缴期。凡在12月31日前缴费参加下年度城乡居民医保的,可以享受下一年度1月1日至12月31日期间的医保待遇。符合条件的参保对象应在规定时间内办理参保缴费手续。

五、城乡居民医保保费个人出资部分免缴人员

持有效期内杭州市《特困人员救助供养证》、《最低生活保障家庭救助证》、《最低生活保障边缘家庭证》以及《残疾人基本生活保障证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员(以下统称持证人员),由政府补贴个人应缴纳的医保费。《最低生活保障边缘家庭证》持有者其个人应缴纳的部分由政府补贴一半,其他持证人员由政府全额补贴。

持有低收入农户证的参保人员与收养人员个人出资部分由政府全额补助。

六、新符合参保条件人员参保缴费

新符合参保条件的人员,应在纳入参保范围的3个月内办理参保手续,并自缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的医保待遇。其中,符合参保条件并在出生之日起3个月内办理参保缴费手续的新生儿,自出生之日起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇,但不得早于符合参保条件的时间。

符合免缴条件的人员,在办理参保及相关证件或证明登记手续后,方可享受城乡居民医保待遇。

七、中断参保人员的缴费及医保待遇

未在规定时间内办理参(续)保缴费手续的,视为中断参保。中断参保后,经本人申请,可补办当年度参(续)保缴费手续,并在缴费满6个月后方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

八、不同医疗保险制度转换后的费用清算规定

不同医疗保险制度转换后其费用清算有如下规定:

险种转换是指参保人员因个人原因变更职工医保与城乡居民医保险种,具体按以下规定办理。

(一)其他城乡居民医保参保期内的人员,转为以灵活就业人员身份参加职工医保的,在职工医保正常缴费的6个月内继续享受其他城乡居民医保待遇,6个月后享受职工医保待遇。

(二)以灵活就业人员身份参加职工医保的,转为参加其他城乡居民医保后,参保当月继续享受职工医保待遇,次月即享受其他城乡居民医保待遇。3个月内要求再次转为参加职工医保的,可补缴此期间的职工医保费,并从次月起享受职工医保待遇。

(三)参保人员在原险种停保后超过3个月(含)发生险种转换的,视为中断参保,应在新险种正常参保缴费满6个月后享受新险种对应的医保待遇。

(四)城乡居民医保待遇自然终止后,以单位名义连续参加职工医保的,参保当月仍享受原城乡居民医保待遇,次月起享受职工医保待遇。城乡居民医保待遇自然终止后,仍继续参加城乡居民医保的,参保当月起享受新参保的城乡居民医保待遇。

(五)转换不同医疗保险制度不得重复报销医疗费。


十一、规定病种种类

包括各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核、慢性肾功能衰竭的透析治疗及器官移植后的抗排异治疗11类。

十二、规定病种报销政策

规定病种年度内发生的门诊医疗费按住院结算,不设起付标准;规定病种门诊医疗费和住院医疗费年度最高限额合计计算。规定病种需要到区社保中心或下属办事处办理备案登记手续。

十三、办理规定病种备案登记所需资料

办理规定病种备案分别需要提供以下资料:

(一)一寸免冠近照一张(未办理规定病种专用门诊病历的参保人员提供);

(二)由市区二级及以上定点医疗机构盖章的《基本医疗保险参保人员规定(特殊慢性)病种待遇备案表》(长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的证明),其中对患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的,须由精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具;

(三)市区二级及以上定点医疗机构出具的出院小结或病理报告或疾病诊断证明书(长住外地人员由当地二级及以上定点医疗机构出具),其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的,须由精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具;

(四)《杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历》(已办理规定帮助专用门诊病历的参保人员需要提供)。

十四、长住外地期间医疗费结算

(一)长住外地3个月以上的参保人员,应持《杭州市基本医疗保险长住外地人员登记表》至医保经办机构办理备案手续。其中,非市区户籍的灵活就业人员不予办理长住外地备案手续。

(二)参保人员办理长住外地备案手续后,在长住地定点医疗机构发生的医疗费,可通过跨省和省、市医保“一卡通”直接结算,或由个人全额支付后,至医保经办机构按市区规定结算。

(三)已办理长住外地备案手续的参保人员,须在备案生效的3个月后,方可撤销备案手续。

(四)参保人员办理的长住外地备案手续生效后,参保人员临时回市区,因病需要普通门诊或购药的,应办理临时回市区就医购药手续。

十五、参保人员临时外出期间医疗费结算

(一)参保人员临时外出期间,在省内定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费,原则上应凭本人社保卡在省、市医保“一卡通”定点医疗机构刷卡就医并按规定结算费用。在当地定点医疗机构就医但未能刷卡结算的医疗费由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核,并由个人先自理10%后按规定结算。

(二)参保人员临时外出期间,在省外医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费,由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核,并由个人先自理20%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后,凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要,在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

十六、不能报销的医疗费

除另有规定外,参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入医保开支范围:

(一)在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的;

(二)在境外就医的;

(三)应由第三人负担的;

(四)应从工伤保险基金中支付的;

(五)应由公共卫生负担的;

(六)其他违反基本医疗保险规定的。

十七、市民卡、《杭州市基本医疗保险证历本》丢失或损坏后的补办

市民卡如不慎丢失或损坏等情况不能使用的,应携带参保人身份证(未领身份证的人员可带户口薄)和经办人的身份证到区市民卡中心及所属73个银行网点进行补换及激活手续。

《杭州市基本医疗保险证历本》丢失或损坏等情况的到区社保中心或下属办事处办理补换手续。

6周岁以下参保人员及人户分离人员、非本区少年儿童参保人员补换时还须提供近期免冠一寸照片一张。

                                    咨询电话12333。

                                 注:以上解答以正式文件为准

                                 本手册发至全区每个应参保家庭

                                 请参保人员仔细阅读、妥善保管

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